|
Выбор сайта
Авторизация
Случайное видео Поиск по сайту
|
Методологический анализ психиатрииПсихиатрия очевидным образом привлекает особое внимание философов по сравнению с другими областями медицины. Это объясняется, во-первых, характером предмета изучения. Разум – это то, чем всегда интересуется философия и отсутствие чего изучает и лечит психиатрия, по крайней мере, так это иногда считается. Во-вторых, тем, что психиатрия играет очень большую социальную роль. Функционирование психиатрии – это тесное переплетение медицинских и научных аспектов с юридическими, политическими, культурными, медийными аспектами. Особенности философии психиатрии и те вопросы, на которые она должна отвечать, вытекают из специфики психиатрии. Сейчас я постараюсь охарактеризовать эту специфику чуть более подробно. 1. Двойственность психиатрии как науки Психиатрия – это далеко не только наука, это целый комплекс, составляющие которого – и научные теории, и медицинские институции, и традиционная практика, и фармакологическое производство, и социальные мифы, и пакеты юридической документации, и многое другое. Если же сосредотачиваться на психиатрии как на науке, то это наука двойственного типа. Двойственность психиатрии вытекает из двойственной природы ее объекта, а именно человека в аспекте его разумности. Двойственность же человека описывается очень известной формулой mind-body problem. Причем в области психиатрии нам открывается то огромное и зачастую неожиданное значение, которое играет телесная составляющая психики. Очень трудно при помощи химических веществ управлять поведением здорового человека, фактически такие способы еще не найдены, при всей их соблазнительности. Изменять химическими веществами поведение больного существенно проще. Химическими веществами можно свести с ума и вылечить от сумасшествия, хотя нельзя, допустим, заставить стать революционером и потом "вылечить" в лояльного гражданина. Психические болезни гораздо более, чем здоровье, представляют физиологическую сторону психической жизни. Эта особенность человека формирует и лицо психиатрии, которая в значительной мере является физиологической, близкой к биологии, естественнонаучной. Этим отличается та ветвь психиатрии, которая занимается «серьезными» заболеваниями, то есть психозами. Объект воздействия здесь – больной мозг. Способ воздействия – от химических веществ до хирургических вмешательств. Природа болезней рассматривается с биологической точки зрения (генетика, нарушения развития, физические воздействия и т.п.). В медицине ее иногда называют "большой" психиатрией. Это естественная наука, со всеми присущими естественной науке особенностями, прежде всего методом объяснения, конструирования гипотез и их проверок. Хотя и в этой естественнонаучной области естественнонаучная редукция не проходит до конца. Это касается прежде всего постановки диагноза. Дело в том, что в психиатрии это действие, постановку диагноза, аналогичное действию измерения в физике, нельзя передать машине. Даже в большой психиатрии диагноз не ставится способом взятия анализов, как это происходит, допустим, в гастроэнтерологии. Всегда нужен врач, который способом наблюдения за поведением больного толкует внешние признаки этого поведения как симптомы заболевания. Вместе с этим толкованием в науку входит смысловая составляющая. Как бы ни было соблазнительно редуцировать всю науку о психических болезнях к физиологии мозга, остается очень большая область, которая, по-видимому, вообще не может быть редуцирована к физиологии – это та ветвь психиатрии, которая занимается легкими, пограничными расстройствами, неврозами, нарушениями адаптации. Иногда ее называют «малой» психиатрией, если воздействие происходит не химическими, а вербальными и поведенческими методиками, то психотерапией. Это такая наука, которая принципиально основана на толковании смысла, на смысловом воздействии на сознание, на понимании. Это, следовательно, гуманитарная наука. Хотя и там тоже имеют место гипотезы и проверки, то есть в каком-то смысле и та, и другая область имеют смешанный характер. 2. Три вида психиатрии как деятельности Анализировать психиатрию как специфический вид деятельности проще всего исходя из тех целей, которые перед нею стоят. Перед психиатрией ставятся три группы целей: 1. Со стороны общества. Изоляция и, при возможности, излечение тех, чье бытие выходит за границы нормы, приемлемой в данном обществе. Эта функция лежит не только на психиатрии, но и, допустим, на пенитенциарной системе. Тем не менее, история психиатрии свидетельствует , что и для психиатрии эта функция – первая. Психиатрия функционировала на изоляцию ненормальных еще тогда, когда никаких других функций у нее не было. В чистом виде психиатрию, которая выполняет только этот запрос, можно назвать государственной психиатрией. По типу организации медицинских учреждений она является институциональной. Среди контингента больных, с которым имеет дело психиатрия этого типа, подавляющее большинство составляют больные острыми психозами, либо алкогольными, либо эндогенными. Хорошо известно, какой круг политических проблем связан с психиатрией этого типа. 2. Со стороны больных и их близких. Этот запрос появился тогда, когда психиатрия, вследствие ее научного развития, смогла существенно облегчать состояние больных. Характерно постепенное увеличение доли этого запроса в течение последних двух столетий. По типу организации медицинских учреждений она может быть и государственной, и коммерческой, и институциональной, и частной, хотя в общем, мне кажется, гораздо характернее коммерческий характер. С этим видом психиатрии связан очень специфический круг проблем, которые стали проявляться только в последнее время. 3. Со стороны науки. Это объективный запрос на изучение природы психического отклонения и воздействия на него, о двух сторонах которого я уже писала выше. Психиатрия, которая отвечает на этот вопрос, реализуется в тех же медицинских учреждениях, что и практическая психиатрия. Учеными могут являться врачи и коммерческого, и карательного направления. Конечно, кажется, что эти два направления должны порождать науку разного типа. Например, может показаться, что медицина карательного направления будет развивать только учение о том, как подавлять людей. Однако это не так. Можно ли сказать что-то о разнице научного развития между психиатрией карательного и коммерческого типов? Прежде всего, следует сказать, что различий между ними меньше, чем общего. В психиатрии достаточно обычным делом является гипердиагностика. Это свойственно и психиатрии карательного, и еще больше – психиатрии коммерческого типа, которая страшна материальной заинтересованностью. Оба вида психиатрии формируют запрос на средства, быстро и эффективно оказывающие эффект, который может оказаться внешним, полезным только лишь сиюминутно, но не в перспективе всей жизни. Наверное, можно с большой обоснованностью предположить, что на базе карательной психиатрии (повторюсь, что под этим я понимаю психиатрию на государственном финансировании, запрос к которой исходит прежде всего от структур общества, а не больных) следует ожидать разработок медицинских средств тормозящего типа, нейролептиков, успокоительных. Разумеется, востребованы средства, снимающие психоз, бред, тяжелую депрессию. Вряд ли стоит ожидать разработки и поиска средств, применение которых требует усилий самого больного, так как больные попадают в область действия этой психиатрии обычно не по собственному желанию, поэтому мало разрабатываются приемы психотерапии (хотя эти закономерности не следует абсолютизировать, достаточно и примеров обратного). От психиатрии коммерческого типа следует ожидать, прежде всего, исполнения запроса на снятие легкой депрессии и пограничных социальных проблем, так как с этими проблемами наиболее охотно обращаются к врачам больные и их родственники. И действительно, феномен последних десятилетий – все новые поколения антидепрессантов. Несмотря на немалую стоимость, современные антидепрессанты (поколения, следующие за прозаком) выписываются огромному количеству пациентов, которых еще в середине прошлого века ни один врач карательного направления вообще не счел бы больными. Прозаком излечиваются даже такие «болезни», как неудовлетворенность работой, утрата смысла жизни, чувство своей чуждости в мире. Невозможно отделаться от ощущения, что люди, которые всерьез верят в то, что такие вещи следует лечить антидепрессантами, подверглись гораздо более опасному оглуплению, нежели те, кому напрасно назначали нейролептики! На примере прозака нужно снова сделать оговорку, которую я уже делала выше: запрос на него, по моим наблюдениям, формируется больше в области коммерческой психиатрии, но и карательная тоже охотно использует подобные средства: прозаком пытаются снимать социально деструктивное поведение у маргиналов и т.п. Поэтому с моей точки зрения вывод должен быть таков, что карательная и коммерческая психиатрия формируют немного разные запросы, но в большой мере они пересекаются. 3. Легитимация и дискурс Все три вида психиатрии, в том числе оба практические вида - и карательный, и коммерческий - подвергаются процедурам легитимации. Под легитимацией я понимаю формирование такого дискурса, убедительного для большинства его использующих, в который входят термины, обозначающие: психические заболевания, антонимичные к ним нормальные состояния, способы постановки диагноза (т.е. проведения различий между заболеванием и нормальным состоянием), способы назначения средств, сами средства, статус врачей и медицинских учреждений, способы определения социального статуса больных и излеченных, возможно, сам этот социальный статус и др. Кроме того, в этот дискурс, как и в любой другой, входят правила его употребления, в том числе регламентирующие, когда и в какой мере употребление его адекватно. Для употребляющих этот дискурс он является достаточным объяснительным инструментом, чтобы понять, что происходит в рамках той деятельности, которую он представляет. Следует обратить внимание, что нельзя ставить знак равенства между понятием «психиатрический дискурс», поскольку целью его является легитимация, то есть социальная функция, и понятием «словарь психиатрических терминов», целью которого служит осуществление научной и медицинской коммуникации, научного исследования и врачебной работы. Конечно, во многом и этот дискурс, и этот словарь будут состоять из одних и тех же слов, поэтому на первый взгляд разницу между ними уловить довольно трудно. Самая основная разница – в цели употребления. Дискурс употребляется в основном для того, чтобы оправдать самого себя, то есть, другими словами, принят дискурс – разрешена и соответствующая деятельность. Научный словарь такой функции не имеет, его употребление по отношению к нему существенно внешне. Слово «шизофрения» как элемент психиатрического дискурса имеет научно закрытый характер (перечисление известных симптомов см. в словаре, совокупность имеющихся средств см. в учебнике), но дискурсивно оно незамкнуто, оно отсылает к большому набору ассоциативно связанных с ним слов, понятий и концептов. То же слово «шизофрения» как элемент научного словаря научно открыто (данный симптом можно трактовать как шизофренический, но не исключены и другие варианты; принято использовать при терапии такие-то средства, но данный врач пробует использовать другие), а дискурсивно оно замкнуто, не влечет за собой ассоциативный ряд, по крайней мере, не должно влечь. Дискурс – это та сторона термина, которая обращена к его практическому употреблению, а словарь – та сторона, которая обращена к описываемому природному явлению. У всех терминов обычно есть и та и другая сторона, и их следует по возможности различать. Еще более существенное различие между дискурсом и словарем – дискурс обращен к внешней аудитории, поскольку, как уже говорилось, главная его функция – социальная, оправдание деятельности, которую он представляет. В этой связи интересно было бы рассмотреть проблему понятности легитимирующего дискурса для тех, кто употребляет его, не являясь специалистом. Кратко говоря, дискурс не должен быть совсем непонятен, иначе он не создаст никакого представления о деятельности. С другой стороны, он должен содержать в себе явное указание на информацию, известную только специалистам. Но подробное рассмотрение этого вопроса выходит за рамки настоящей работы. Многолетние наблюдения за психиатрическим дискурсом привели меня к выводу, что он состоит из обширной сердцевинной части, двух или трех примыкающих к ней и одной жаргонной. Сердцевинная область – это научный психиатрический дискурс, на котором, кроме собственно научных работ, пишется также большинство учебников, справочников для врачей, фармакологических аннотаций и т.п. Истории болезни также обычно пишутся на нем. Для отечественной психиатрии характерно подавляющее преобладание избыточной затерминологизированности ("сомнолентность" вместо "сонливость" – самое обычное дело), тяжелых языковых конструкций. Возможно, такая особенность этого дискурса может свидетельствовать о стремлении отбить у непосвященных всякое желание что-либо понять, разобраться и подвергнуть критике. Однако это легковесное предположение, конечно, не стоит абсолютизировать: большинство пишущих просто придерживаются принятых традиций. К сердцевинной области дискурса примыкают промежуточные, переходные от этого дискурса к другим, из которых самая заметная – юридически-политическая. Этот дискурс в основном используется для обсуждения правовых вопросов, а они, особенно в том, что касается принудительного лечения и трудоспособности, в психиатрии носят очень острый характер. Особенности этого дискурса, по моим наблюдениям, определяются более его юридической составляющей. Весьма сильно отличается от нормативной "канцелярской" формы психиатрического дискурса его разговорный вариант. Достаточно сравнить формулы "был госпитализирован в острое отделение клиники с симптоматикой алкогольного делирия" и "попал в дурку с белой горячкой", чтобы с этим отличием все стало понятно. Однако на этом примере достаточно ясно видно, что с точки зрения легитимации оба вида дискурса, хотя и состоят из разных слов, выполняют одну и ту же функцию: приемлемым образом объясняют, что и почему происходит. Наконец, весьма специфическая область психиатрического дискурса – его жаргонный вариант, распространенный среди обитателей клиник, как, впрочем, и среди врачей. Он представляет собой отчасти переиначивание научного дискурса (распространенное лекарство галоперидол почти все называют "галочка"), отчасти – результат устного народного творчества. После того, что было сказано о психиатрическом дискурсе, нас не будет удивлять, что на формирование его оказывают влияние далеко не только особенности самой психиатрии. Самое непосредственное участие принимают тут и СМИ, и искусство, и философия, и политика, и высказывания авторитетных лиц. Сердцевинная область, то есть стиль написания трудов, обладает высоким сопротивлением к изменениям, но уже на устный вариант речи медиков это влияние достаточно заметно. Психологическая (малая) психиатрия, разумеется, в большей степени склонна обмениваться дискурсом с пограничными областями, чем физиологическая (большая), поскольку в рамках психологической психиатрии, которая обычно действует словом, дискурс играет роль не только легитиматора, но и главного инструмента работы. Это особенно заметно в психоаналитических школах, многие приверженцы которых усердствуют в обучении своих клиентов таким вроде бы чисто внутринаучным понятиям, как "перенос" и "контрперенос", "парциальный объект", уже не говоря о таких, как "либидо", "амбивалентность" и "эдипов комплекс". Сила дискурса в том, что ему верят. Психиатр карательного направления ставит маргиналу диагноз "вялотекущая шизофрения", назначает нейролептики и отмечает в истории болезни, что состояние больного улучшилось. Психиатр коммерческого направления ставит стервозной жене предпринимателя диагноз "стертая депрессия", назначает антидепрессанты и отмечает в истории болезни то же самое. Количество введенных в заблуждение здесь как минимум четверо: оба психиатра и оба их клиента, ибо все они на самом деле верят, что действительно имеет место болезнь и лечение. На самом деле круг заблуждающихся больше, так как в него вовлечены и родные и близкие, и социальные учреждения, и налогоплательщики, и студенты-медики, и ученые, а в конечном итоге заблуждающейся оказывается и вся культура, которая закрывает глаза на проблемы, не являющиеся психиатрическими, а являющиеся культурными, экзистенциальными, моральными, духовными проблемами, и предпочитает элиминировать эти проблемы с помощью таблеток. 4. Онтология психиатрических концептов И не только концептов, но и, прежде всего, простых нозологических форм, то есть болезней. Вопрос заключается в том, какова природа этих концептов и форм. Они есть в реальности или они, грубо говоря, придуманы людьми? Является ли психическая болезнь биологическим фактом или социальным конструктом? И факты, и конструкты Сказанное выше относительно гипердиагностики в обоих практических видах психиатрии – карательном и коммерческом – подводит к мысли, что к наивному представлению о том, что психические болезни представляют собой природное явление, надо относиться по меньшей мере с осторожностью. Огромное количество полубольных с деньгами, про которых еще 100 лет назад никто не подумал бы, что они психически больны, а 200 лет назад они и сами сочли бы такое предположение крайне оскорбительным, наводит на мысль, что по крайней мере некоторое количество диагностируемой в настоящее время нозологии является, аккуратно выражаясь, культурозависимым. С другой стороны имеются острые состояния, большие психозы, состояния с помрачением сознания, глубокие эндогенные депрессии и т.п. Было бы совершенно непродуктивно отрицать их биологическую природу, их строго устанавливаемый, а не культурозависимый характер, отрицать за ними статус естественнонаучных фактов. Проблема психиатрии именно в двойственности, а не в том, что, скажем, любая болезнь – это всего лишь конструкт, концепт, ярлык, языковая игра или стигма. Грубо говоря, шизофрения с голосами – это биологический факт, а шизофрения, которую ставят маргиналу – это социальный конструкт. Аналогичная ситуация с депрессией и еще с многими нозологическими формами. И главная проблема заключается в том, а каков критерий? И где провести границу? И по-видимому следует принять как рабочую гипотезу, что четкой границы тут быть не может. При переходе от тяжелых заболеваний к более легким и затем пограничным все меньшей становится доля биологической составляющей и все большей – доля психиатрического конструирования. Последнее же является социальной, культурной, языковой и т.п. практикой, так что легкие и пограничные формы имеют такой вид, как это складывается в результате совершенно не биологических факторов. Самую богатую пищу для наблюдений такого рода дает, конечно, шизофрения . Но проще проиллюстрировать на примере депрессии. Тяжелая депрессия может быть одним из состояний при маниакально-депрессивном расстройстве, может возникать эндогенно или иметь другие причины. Каковы бы ни были причины, тяжелая депрессия – это одно из самых ужасных психических заболеваний. Жизнь в этом состоянии практически невыносима и чаще всего закачивается самоубийством. Такая депрессия является немедленным показанием для самого серьезного лечения в стационаре. Биологические причины большинства видов тяжелой депрессии известны. Современные антидепрессанты обычно эффективно снимают ее. На другом же полюсе депрессивной шкалы мы найдем недовольных жизнью офисных работников, неблагополучных подростков и т.д. Было бы неверно сказать, что у этих людей на самом деле нет депрессии. Если бы никакого биологического субстрата не было, антидепрессанты бы не действовали, а опыт показывает, что в большинстве случаев современные антидепрессанты помогают: снимают заторможенность, злобность, тревожность, подавленность... Другое дело, что все то же самое могло бы быть снято и изменением образа жизни (а при тяжелой депрессии – нет). И вопрос критериев – где еще депрессия, а где уже нет? – сразу выводит нас на центральный вопрос всей философии психиатрии, на вопрос, который редко озвучивают практикующие психиатры, но который незримо витает над всей их деятельностью, будучи на сегодняшний день совершенно не решен: что такое болезнь и что такое норма? Проблема нормы Интуитивное конструирование представления о норме происходит в трех видах психиатрической деятельности в соответствии с теми целями и теми запросами, которые к ней адресуются. Вполне естественно, что, поскольку психиатрия – это медицина, представление о норме в ней совпадает с представлением о цели ее деятельности (если, конечно, норма достижима; если нет, то целью деятельности является по крайней мере некоторое движение в направлении нормы). Где-то эти представления более проблемны, где-то менее. В любом случае их проблемность обратно пропорциональна тяжести болезненного состояния. Если у больного психоз с помрачением сознания, или упорный систематический бред с фантастическими идеями величия, или полное отсутствие памяти на недавние события, то практически не имеет смысла подвергать сомнению факт болезни. Проблемность резко возрастает при приближении к границам нормы. Многие психиатры в принципе умеют ставить "диагнозы" даже в рамках обычного общения, своим друзьям и знакомым – отчасти в шутку, отчасти по привычке. Многие из них не отрицают факта размытости нормы, того обстоятельства, что многие люди, не находящиеся в психиатрической ситуации, имеют практически такое же психологическое состояние, как и другие, находящиеся в психиатрической ситуации, при том, что вторые получают диагноз и лечение. Критерием болезни здесь, по существу, является факт попадания в психиатрическую ситуацию. Это заставляет нас сформулировать один из важных практических критериев нормы, абсолютно скандальный с научной точки зрения, но, к сожалению, работающий в реальности: нормальным является субъект, не находящийся и не имеющий перспектив оказаться в психиатрической ситуации. Соответственно, больным является тот, кто оказался в этой ситуации. Последнее не абсолютно: имеются случаи, когда пациент проходит освидетельствование и получает заключение, что он здоров. К сожалению, это бывает чаще всего в таких случаях, когда врач предполагает симуляцию, то есть в ситуации военного призыва или судебной экспертизы. На функционировании именно этого, ситуационного, критерия основана и та гипердиагностика, обычная в психиатрии, о которой говорилось выше. По-видимому, какое-то подсознательное представление, что по-настоящему здоровый человек никогда не окажется перед психиатром, имеет традиционный, фольклорный характер. Оно уходит к корнями в те века, когда безумием назывались только острые психозы. Проблемны представления о норме в психиатрии государственного направления, в том случае, если включать сюда по-настоящему карательную психиатрию, которая ставит диагнозы всем, кого социум имеет намерение стигматизировать, особенно в политическом смысле. В настоящее время, к счастью, наиболее скандальная практика такого рода ушла в прошлое, хотя никто не гарантировал, что навсегда. Критерий нормы в пограничных областях карательного вида психиатрии явным образом социален. Нормальным считается тот, кто не имеет конфликтов с социумом. Отношения социума и субъекта, особенно если субъект хотя бы мало-мальски самобытен, просто не могут быть бесконфликтными. Нормальный человек не только действительно часто хочет уйти в одиночество, в свой мир, отгородиться от общения, но он и просто обязан этого хотеть, это его долг перед собой, если он не хочет утратить уникальность своего личного бытия! Но, к сожалению, пограничная карательная психиатрия имеет свойство этого не понимать и трактовать любой конфликт индивида с социумом, любую попытку индивида уйти от социума как свидетельство его ненормальности. В это трудно поверить незнакомому человеку, но фактически для многих психиатров даже простое подозрение на наличие внутреннего мира является основанием для подозрения на шизофрению! Совсем другой критерий нормы действует в коммерческой психиатрии. Нормальным считает себя сам человек в зависимости от того, доволен он или нет функционированием собственной психики. Насколько, так сказать, пользователь психики может адекватно оценить ее функционирование – такой вопрос не встает. Как уже говорилось, общая склонность психиатрии к гипердиагностике здесь подогревается коммерческой выгодой. Врачебный дискурс вытесняет другие виды дискурса, которые раньше служили к выражению недовольства собой: дискурс покаяния, экзистенциальной задачи, ответственности, мужества, терпения невзгод. Современный человек считает, что иметь вечное счастье и довольство – это показатель здоровья, хотя это скорее показатель духовной тупости, а испытывать дискомфорт – это то же, что страдать болезнью. Болезнью инфантильный потребитель считает совершенно нормальную экзистенциальную тоску и отвращение, которые с неизбежностью вызывает в нем его образ жизни. Поэтому понятие болезни здесь извращено, оно экзистенциально неадекватно. Наконец, проанализируем понятие нормы в научной психиатрии. Как легко предположить, мы найдем тут два подхода. Как уже говорилось, большая часть научной психиатрии примыкает к физиологии, биологии. Естественный критерий нормы в этих науках – статистический. У статистической нормы свои большие недостатки (если в некоторой выборке большинство зимой страдает насморком, то можно ли сделать вывод, что насморк – это норма? А если в некоторой российской области большинство деревенских жителей алкоголики?), к тому же медицина никогда и не пользуется статистическим критерием, но, мне кажется, из трех рассмотренных этот критерий нормы несет в себе наименьшее зло. Особняком стоит вторая ветвь научной психиатрии – психологическая, или гуманитарная. В ней выделяются очень разные подходы к пониманию того, что такое норма и что такое болезнь, среди них, например, подход экзистенциальной психотерапии и близких к ней направлений (например, дазайн-анализ, некоторые виды психоанализа). Это по-настоящему вдумчивая, философски осмысленная попытка представить, как должна выглядеть подлинная норма, такая, чтобы быть нормальным было не стыдно с самой серьезной точки зрения. В гуманитарной ветви научной психиатрии, основу которой составляют теоретические работы основоположников психотерапии, общего представления о норме нет, но среди многочисленных представлений имеются и такие, с которыми можно полностью согласиться. Сейчас нет возможности рассматривать эти вопросы подробно. Строение психиатрической нозологии Психиатрические термины (не все из них являются концептами в полном смысле этого слова, но в любом случае это теоретические научные понятия) бывают двух уровней. На нижнем уровне находятся симптомы. На верхнем – синдромы и болезни. Рассмотрим их по очереди. Симптомы Симптом – это некоторый единичный признак поведения, узнаваемый наблюдателем сразу в его целости. Некоторые из них симптомов соответствуют житейским признакам поведения. Например, одним из признаков депрессии является моторная заторможенность – это когда человек мало и медленно двигается. Узнать такие симптомы в клинике должно быть, по идее, не труднее, чем в жизни (хотя уже говорилось выше, что всегда присутствует интерпретирующая активность наблюдателя-психиатра). Другие симптомы в житейской повседневности не встречаются. Прежде всего это, конечно, такие явления, как галлюцинации, бредовые идеи, измененное состояние сознания, патологические нервные рефлексы и т.п. Промежуточный пример – такие вещи, как акатизия. Можно трактовать ее как преувеличенную непоседливость (житейский симптом). Можно узнавать ее сразу как нечто, присущее только патологии. Даже распознавание простого симптома аналогично распознаванию целостного образа, и ему сопутствуют все связанные с этим проблемы. Прежде всего, чтобы распознать образ как нечто целостное и единичное, с ним надо сталкиваться в опыте как с чем-то целостным и единичным. Является ли, например, моторная заторможенность таким целостным и единичным образом? По-видимому, скорее да, чем нет. А являются ли таким целостным образом (то есть единичным симптомом) галлюцинации? Тут ответ отрицательный. С точки зрения того, кто их переживает, галлюцинации, например, голоса, являются, видимо, единичным нередуцируемым переживанием. Но для врача галлюцинирующий пациент предстает ведь со своей внешней стороны, а не со стороны своего переживания. Возможно, врач видит, что больной "с кем-то говорит", но и это уже результат интерпертативного распознавания образов. Скорее всего, объективно врач видит, что больной произносит слова, появления которых у него врач не предвидел и не может понять. Думаю, каждый видел на улицах людей, разговаривающих по телефону через невидный микрофон, и знает, что эти люди кажутся разговаривающими с голосами, хотя на самом деле они говорят по телефону. Это несколько искусственный пример, но на основании него становится ясно, что галлюцинации – это не такой симптом, который можно считать однозначно узнаваемым. С усложнением структуры симптома сложность его распознавания и, соответственно, неоднозначность интерпретации, возрастают. Бредовые идеи уже совершенно невозможно распознать как единичный образ. Хотя, скорее всего, с точки зрения продуцирующего их субъекта каждая из них является некоторым единичным актом понимания (разумеется, понимания болезненного; некоторого псевдопонимания; о чем мы можем только строить предположения), с точки зрения распознающего наблюдателя они являются сложной теорией, чем-то весьма проблематичным и далеко не единичным. Именно поэтому многие спорят с больными, даже зная, что спорить бессмысленно – со стороны кажется, что идея является результатом сложного мысленного процесса, хотя на самом деле она была актом единичного понимания (псевдопонимания). Итак, простота и единичность симптомов – это более благое пожелание, чем реальность. Но все-таки симптомы являются распознаваемыми единицами, из которых складываются концепты второго, более сложного уровня. Причем в отличие от синдромов симптомы, как предполагается, являются некоторыми чертами, которые не имеют автономного существования, не имеют единичной причины. Они распознаются сразу в составе более сложного образа. Образ складывается из них, но они не существуют отдельно от образа. Синдромы и болезни На втором уровне психиатрической классификации терминов находятся 1) синдромы и 2) болезни. Исторически первыми появились те нозологические формы, в терминах которых и сейчас ставится диагноз – болезни (например, шизофрения). Вторыми, с развитием науки, появились синдромы. Синдром представляет собой более мелкую единицу, чем болезнь, поскольку в одну болезнь может входить несколько синдромов. Может быть и по-другому: один и тот же синдром встречается при нескольких болезнях, хотя, насколько я понимаю, это ситуация более редкая. Синдромы – это результат научного (как физиологического, так и смыслового) мышления в рамках психиатрии. По идее, синдром претендует на то, чтобы быть принципиально целостным явлением, имеющим единичный смысл и, возможно, единичную причину. Выше я писала, что на единичный смысл претендуют и симптомы, но симптом, если можно так сказать, требует единичного акта распознавания, а синдром – это единичный смысл акта синтеза, в котором мыслится некоторая единичная причина, единичная автономная сущность. Пример синдрома с точки зрения его единичной целостности – депрессия. У нее биологически несколько разные причины (депрессия при МДП, насколько известно, имеет биохимически не ту же причину, что депрессия при астении), но общепонимаемый смысл депрессии – один. Совокупность симптомов, которые образуют данный синдром – более-менее одна и та же. Конечно, разные депрессии в языковом смысле объединены тем, что Витгенштейн называет семейным сходством, но при этом семейное сходство разных депрессий очерчивает достаточно ясную смысловую автономию депрессии (в отличие, скажем, от бреда). В состав депрессии как синдрома входят несколько симптомов: вышеназванная моторная заторможенность, подавленное настроение, безнадежность, отсутствие интересов и желаний, часто суицидальные мысли и т.п. Поскольку синдром имеет смысловую целостность, нас удивило бы отсутствие всех "нужных" для синдрома симптомов: например, удивило бы, если бы депрессивный больной не имел моторной заторможенности, а непрерывно двигался бы (хотя такие виды депрессии бывают), или если бы у него было подавленное настроение, но огромное количество планов и желаний. Это можно, конечно, помыслить, но явно требуются отдельные смысловые акты. Таким образом, синдром соответствует некоторому сложному образу, который узнается на основании своих главных черт, но как целое (и каждая черта тоже как целое). Поскольку узнавание сложного образа оказывает обратное влияние на распознавание черт, после узнавания синдрома необходимые симптомы иногда домысливаются, иногда врач специально их ищет и т.п. Это нормальное явление и для психиатрии не специфично, точно так же будет происходить в любой области. Что касается болезней, то исторически предполагается, что одна болезнь соответствует одной природной причине. В учебниках и справочниках понятия "этиология" и "патогенез" относятся именно к болезням. Если придерживаться данного предположения, то мы вынуждены заключить, что одна и та же причина вызывает разные синдромы. Например, следует предполагать, что при шизофрении ее причина – на сегодняшний день еще неизвестная, но предположительно являющаяся биохимическим нарушением в мозге – вызывает такие синдромы, как синдром Кандинского-Клерамбо, или апатико-абулический синдром, или бредовый синдром, или гебефренический, или кататонический синдромы. Все это вещи совершенно разные, поэтому мне представляется отнесение понятия патогенеза к болезни неверным. Природную причину должен иметь именно синдром, а не болезнь. Другое дело, что понятие болезни не является бессмысленным, так как соответствует группе похожих синдромов, часто встречающихся вместе, и, соответственно, видимо, имеющих похожие причины. Проблема нозологического понимания С точки зрения наблюдателя, в психиатрии это врач, синдромы делятся на понятные и непонятные, или, лучше сказать, понимаемые и непонимаемые. Ясперс даже положил критерий понимания в основание понятия психоза. По его мысли, если некое состояние может быть понято нормальным человеком, при условии полного напряжения его доброй воли к пониманию, как его собственное возможное переживание – это переживание не является психотическим. Если же при любом напряжении воли к пониманию нормальный человек не может понять какое-то переживание как потенциально свое (типичный пример – галлюцинации: мы не можем вообразить их у себя без добавления чего-то "внешнего"), то данное переживание является психотическим. Этот интуитивно здравый критерий обычно используется большинством людей для узнавания психических заболеваний. Типичный пример понятных синдромов – депрессия, а также противоположное ей маниакальное состояние, так как они являются, по сути, невозможно преувеличенным вариантом таких обычных житейских переживаний, как печаль и радость. Для того, чтобы понять, что происходит с человеком в депрессии, не обязательно самому иметь опыт депрессии. Даже примерный собственный опыт печали и ужаса дает достаточное представление о переживании другого. Более того, вообще никакой опыт никогда не поможет до конца понять переживание другого, потому что невозможно узнать, насколько оно глубоко, какие оттенки оно имеет, с какими прежними его мыслями оно связано и т.п. Разумеется, в общем смысле эта проблема не внутрипсихиатрическая. Любые два человека не могут знать до конца переживания друг друга. Но в жизни иногда несмотря на это возникает ощущение понимания. Что такое понимание и непонимание? Что означает в психиатрии понять переживания больного? В нашу задачу сейчас не входит дать развернутый ответ на этот сложный вопрос. Я ограничусь только некоторыми соображениями. В философской литературе, посвященной пониманию, довольно часто доводится встречаться с прагматическим критерием понимания: мы считаем, что понимаем другого, если мы удовлетворены степенью его предсказуемости в общении. В чисто поверхностном общении, как, например, общение с продавщицей в магазине, у нас не возникает никакого ощущения непонимания, если мы предсказываем ее действия. При более тесном общении, помимо предсказуемости, должны быть общие цели, интересы, задачи и вопрошания, чтобы было, так сказать, понимание в непонимании. Все это и хорошо известно, и не имеет отношения к нашей теме. О понятности в случае психиатрических синдромов можно сказать, что прагматический критерий предсказуемости здесь также работает в довольно интересном смысле. Это немного напоминает проблему математической интуиции. Знаменитый математик Дьёдонне писал , что даже очень сложные и явно напрямую не вообразимые математические объекты (какие-нибудь многомерные искривленные пространства) становятся знакомыми и даже как бы представимыми после долгого опыта работы с ними. Первоначальная работа, дающая опыт, ведется формально, через символьные определения объектов, без их интуитивного представления. Однако потом возникает своеобразная, как он говорит, математическая интуиция, которая позволяет чувствовать свойства объектов напрямую, до их формализации. Конечно, такая интуиция дает огромный выигрыш в продуктивности. Аналогично, совершенно непонимаемые синдромы, такие как систематический бред, поначалу подлежат исключительно формальному узнаванию и такому же формальному лечению. Это требует от психиатра специфического ментального действия по исключению больного из числа разумных людей, которых он воспринимает как аналогичных себе. Теперь синдром бреда предстает нам в некоторым смысле аналогичным многомерному искривленному пространству: оба они являются научными объектами, недоступными прямому пониманию. И в обоих случаях после опыта формальной работы с ними возникает эффект, если можно так выразиться, опытной интуиции, или Дьёдонне-интуиции: врач научается предсказывать поведение бредового больного без того, чтобы понимать его напрямую. Является ли это пониманием? Это сложный вопрос, ответ на который зависит от того, как мы определим понимание. Но в любом случае такое понимание достаточно, чтобы оперировать научным объектом: узнавать у больного бредовый синдром, оценивать его тяжесть, предлагать лечение, оценивать эффективность лечения и так далее. Нозологическое ограничение понимания Нозологическое действие врача - это постановка диагноза. Оно аналогично узнаванию образа и его символьному называнию (именованию). Нозологическое действие состоит из двух актов: узнавания до именования и самого именования. Акты узнавания и именования тесно связаны, так как обычно чем лучше известно имя, тем быстрее происходит интерпретация образа как именно этого, соответствующего данному имени. Это известный факт влияния именования на узнавание, который никоим образом не специфичен для психиатрии и является вспомогательным механизмом распознавания любых образов у любого человека. Соответственно, чем лучше известно название, тем чаще будет узнаваться соответствующая болезнь. Разумеется, в лучшем положении тот врач, который знает много названий. Однако вопрос о том, каким образом будет узнаваться такое состояние, для которого вообще нет названия (данная нозологическая форма не описана), открыт. Мы отнюдь не имеем права утверждать, что врач вообще не будет узнавать это состояние и всегда будет считать его той нозологической формой, которая к нему наиболее близка. Хотя, скорее всего, в большинстве случаев так и будет происходить. Однако наверняка хороший и опытный клиницист будет видеть отличия данной, неименнованной, формы от тех, на которые она только похожа. Мы можем с большой долей уверенности предположить, что он научится отличать ее тем быстрее, чем больше проблем будет с ее лечением. Если неименованная форма Х похожа на известную форму Y и лечится почти так же, как и Y, то различия просто не будут существенны. Если же неименованная Х, хотя и похожа на Y, требует совсем другого лечения, и лечить ее как Y приведет к заметному ухудшению состояния, то различение, скорее всего, произойдет быстро. Приведет ли этот акт различения, который произведет данный конкретный опытный специалист, к тому, что будет описана в литературе новая нозологическая форма? Это тоже вопрос открытый. Нозологические формы ведь описываются психиатрией научного типа, а, как уже говорилось, в ней превалирует статистический подход, видимо, пришедший из биологии. Поэтому многое зависит от частоты встречаемости описываемой формы. Думаю, вряд ли ошибусь, если скажу, что без хорошего знания нозологической системы успешное понимание существа психических болезней невозможно. Фуко в книге "История безумия" приводит пример донозологического описания психических болезней: "Меланхолия, мания, слабоумие, ипохондрия, идиотизм" . По-видимому, тот, кто это писал, понимал, в чем заключается то отличие, которое он имеет в виду, но это совершенно точно не та классификация, которая может быть хорошим инструментом в работе врача. Изучая симптомокомплексы и синдромы, студент-медик учится дифференцированно узнавать то, что иначе представало бы перед ним как набор бессмысленных и непонятных черт. Однако правильно ли будет ограничиться этим указанием на положительную связь нозологического образования врача и его способности понимать больного? Даже в таких далеких от душевных тонкостей вещах, как, например, политические симпатии, многие люди испытывают неудовольствие, если их "раскладывают по полочкам". Аналогичным образом дело обстоит и в психиатрии. Очень часто дело гораздо сложнее, чем простая нозологическая форма, особенно если учесть, что нет никакой гарантии, что существующая классификация полна и удовлетворительна. Синдром нозологически, патогенетически и феноменологически Нозологическое функционирование синдрома заключается в том, что в справочнике перечисляются симптомы, из которых данный синдром состоит. Вопрос о целостности синдрома в этом справочнике не рассматривается. Почему при депрессивном синдроме имеется моторная и интеллектуальная заторможенность? Это первичные признаки депрессии, то есть они наступают сами собой, или, может быть, это вторичные реакции на какое-то первичное расстройство, или, может быть, это защитные реакции психики? Эти вопросы с нозологической точки зрения представляются досужим любопытством. Современный подход к постановке диагноза – статистический. Если синдром состоит из пяти симптомов, то для постановки диагноза достаточно четырех, для предположительной постановки – трех, для диагноза под вопросом – двух и так далее. В рамках нозологического подхода мышление врача максимально приближается к алгоритму, к формальному заключению, которое в состоянии сделать машина (подчеркну, что перспектив передать машине целиком весь акт постановки диагноза не просматривается, потому что узнавание единичных симптомов все равно возможно только человеком). Современное нозологическое мышление все дальше уходит от устаревшего словаря болезней по направлению к более современному словарю синдромов, а оттуда идет еще дальше – к цифровому реестру состояний. Первое безусловно хорошо, а хорошо или плохо второе, пока понять трудно. По-видимому, этим хотят добиться стандартизации диагностики, ее максимальной объективности и прозрачности. Нынешняя классификация болезней МКБ-10 выглядит как некая переходная ступень от названий болезней через синдромы к номерам состояний. Пока, во всяком случае, употребляются и названия, и цифры. Если тенденция перехода к номерам будет продолжаться, и названия болезней уйдут даже из повседневного медицинского обихода, мне думается, мышлению станет несколько труднее оперировать медицинскими концептами. Хотя с логической точки зрения нет разницы, как говорить, "шизофрения" или "F 20", до тех пор, пока алгоритм постановки этих диагнозов один и тот же. Другое дело, если тенденция формализовать классификацию пойдет еще дальше, и свои номера получат не только синдромы, но и единичные симптомы (что-то типа: "Замедление мыслей – А1", "Подавленное настроение – В33", "Отсутствие планов на будущее – S753"). Если только такая классификация не будет неправдоподобно тщательно продумана, то мне кажется очевидным, что она будет сковывать мышление психиатра, а не уточнять его и не делать более объективным. Хотя в принципе это вопрос открытый. В этологических и социобиологических исследованиях иногда поступают довольно похожим образом – нумеруют единичные признаки , но там нет цели максимально точно описать и назвать состояние каждого человека, что, по идее, должно быть целью в медицине. Заключение. Психиатрия дает крайне интересный материал и с точки зрения философии науки, и с точки зрения изучения концепций разума, безумия, анализа субъектности больных, выявления на этом фоне того, что мы считаем нормальным и т.п. Однако психиатрический материал требует критического подхода. При работе с ним необходима всесторонняя рефлексия. Литература: Гаррабе, Ж. История шизофрении. М. ; СПб., 2000 Гильбурд, О.А. Шизофрения : семиотика, герменевтика, социобиология, антропология. Москва : Видар, 2007 Дьедонне Ж. А. Э. Абстракция и математическая интуиция// Математики о математике, М. 1982. http://www.philosophy.ru/library/math/diendonne.html. Лэйнг Р. Расколотое Я. СПб, 1995. Микиртумов Б.Е., Ильичев А.Б. Клиническая семантика психопатологии. СПБ, 2007 Руднев В.П. Философия языка и семиотика безумия : избранные работы. Москва : Территория будущего, 2007 Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб. : Унив. кн., Рудомино, 1997. |
